Appendix

Blodfrågan: Vems val och vems samvete?

av med. dr J. Lowell Dixon

Artikeln återgiven med tillstånd av New York State Journal of Medicine, 1988; 88:463-464. Copyright: Medical Society of the State of New York.

LÄKARE är förpliktade att använda sin kunskap, skicklighet och erfarenhet för att bekämpa sjukdom och död. Men vad händer om en patient vägrar att underkasta sig den rekommenderade behandlingen? Detta kommer troligen att inträffa om patienten är ett Jehovas vittne och behandlingen utgörs av helblod, koncentrerade röda blodkroppar, blodplasma eller blodplättar.

När det gäller bruket av blod, kan en läkare tycka att en patients val av blodfri behandling klavbinder medicinsk personal som är inriktad på att göra sitt bästa. Man får dock inte glömma att också andra patienter än Jehovas vittnen ofta väljer att inte följa läkarens rekommendationer. Enligt Appelbaum och Roth⁠¹ har 19 % av alla patienter vid universitetssjukhusen vid minst ett tillfälle vägrat att underkasta sig en viss behandling eller medicinsk åtgärd, trots att deras vägran i 15 % av fallen ”var potentiellt livshotande”.

Den allmänt spridda uppfattningen att ”doktorn vet bäst” gör att de flesta patienter böjer sig för läkarens yrkesskicklighet och kunskap. Men hur försåtligt och farligt skulle det inte vara om läkaren handlade som om denna uppfattning var ett vetenskapligt faktum och behandlade patienterna i enlighet därmed! Visserligen ger vår medicinska utbildning, läkarlegitimation och erfarenhet oss betydande privilegier inom medicinens område, men våra patienter har ändå vissa rättigheter. Och som bekant lägger lagen (även konstitutionen) större vikt vid rättigheter.

På de flesta sjukhus finns ett anslag med texten ”Patientens rättigheter” uppsatt på väggen. En av dessa är rätten till insiktsfullt samtycke, eller rättare sagt rätten till insiktsfullt val. Sedan patienten informerats om de eventuella följderna av olika behandlingar (eller utebliven behandling), har han själv rätt att välja vad han vill gå med på. Vid Albert Einstein Hospital i Bronx i New York har man utfärdat anvisningar rörande blodtransfusioner och Jehovas vittnen, där det bland annat sägs: ”Varje vuxen patient som inte är omyndigförklarad har rätt att vägra att underkasta sig en behandling, hur menlig denna hans vägran än kan vara för hans hälsa.”⁠²

Även om läkare ibland uttrycker sin oro över ansvarsfrågan eller etiska spörsmål, har domstolarna dock betonat patientens självbestämmanderätt.⁠³ Appellationsdomstolen i New York förklarade att ”patientens rätt att fatta beslut rörande sin egen behandling [är] av största vikt. ... [En] läkare kan inte anses ha försummat sina lagliga eller yrkesmässiga förpliktelser om han respekterar en ansvarskännande vuxen patients rätt att avböja medicinsk behandling.”⁠⁴ Samma domstol har också förklarat att ”hur viktig läkaryrkets etiska integritet än är, kan den inte överskugga de fundamentala personliga rättigheter som här förfäktas. Det är individens behov och önskningar som är det viktiga, inte institutionens anspråk och krav.”⁠⁵

När ett vittne vägrar att ta emot blod, kan läkaren känna samvetskval över att inte kunna tillgripa vad som tycks vara den fördelaktigaste behandlingsmetoden. Vad vittnet vill att en samvetsgrann läkare skall göra är emellertid endast att ge den bästa alternativa vård som är möjlig under de förhållanden som råder. Vi måste ofta ändra vår behandling för att anpassa oss efter de rådande omständigheterna, till exempel högt blodtryck, överkänslighet för antibiotika eller bristen på viss kostnadskrävande utrustning. När det gäller patienter som är Jehovas vittnen anmodas läkaren att lösa varje medicinskt eller kirurgiskt problem i överensstämmelse med patientens vilja och samvete, hans moraliska/religiösa beslut att avhålla sig från blod.

Talrika rapporter om större kirurgiska ingrepp på Jehovas vittnen visar att många läkare, med framgång och gott samvete, har kunnat tillmötesgå vittnets begäran att inte använda blod. År 1981 redogjorde till exempel Cooley för 1.026 hjärtoperationer, varav 22 % avsåg minderåriga. Han fastslog ”att riskerna i samband med kirurgiska ingrepp på patienter som är Jehovas vittnen i stort sett inte har varit större än för andra grupper”.⁠⁶ Kambouris⁠⁷ rapporterade om större operationer på Jehovas vittnen, av vilka somliga tidigare hade ”förvägrats livsnödvändig kirurgisk behandling på grund av sin vägran att ta emot blod”. Han sade: ”Alla patienter blev före behandlingen garanterade att deras religiösa uppfattningar skulle respekteras, oavsett vad som hände i operationssalen. Vi upplevde inga ogynnsamma verkningar av detta tillvägagångssätt.”

När patienten är ett Jehovas vittne, är det inte bara valfriheten som kommer in i bilden, utan också  samvetet. Man kan inte bara tänka på läkarens samvete. Hur är det då med patientens? Jehovas vittnen betraktar livet som en gåva från Gud, representerad av blodet. De tror på bibelns befallning att de kristna måste ”avhålla ... [sig] från blod” (Apostlagärningarna 15:28, 29).⁠⁸ Om en läkare på ett förmyndaraktigt sätt våldför sig på en sådan patients djupa och varaktiga religiösa övertygelse, skulle det kunna få tragiska konsekvenser. Att tvinga någon att göra våld på sitt samvete är enligt påven Johannes Paulus II ”det svåraste slag som kan riktas mot en människas värdighet. Det är på sätt och vis värre än att förorsaka fysisk död, det vill säga mord.”⁠⁹

Medan Jehovas vittnen av religiösa skäl vägrar att ta emot blod, är det nu fler och fler icke-vittnen som väljer att avstå från blod på grund av sådana riskfaktorer som aids, non-A-non-B-hepatit och immunologiska reaktioner. Vi kan lägga fram för dem våra uppfattningar om huruvida dessa risker kan förefalla ringa i jämförelse med fördelarna. Men som American Medical Association framhåller är patienten ”den slutliga skiljedomaren om huruvida han vill ta chansen att genomgå den behandling eller operation som läkaren rekommenderar eller de risker som är förbundna med att avstå. Detta är varje individs självklara rättighet, vilket också lagen erkänner.”⁠¹⁰

Macklin⁠¹¹ tog på liknande sätt upp frågan om individens rätt att väga för och emot i samband med ett vittne ”som riskerade att förblöda utan transfusion”. En medicine studerande sade: ”Han hade tankeförmågorna i behåll. Vad gör man när religiösa uppfattningar strider mot den enda tillgängliga behandlingen?” Macklin förklarade: ”Vi kanske på det bestämdaste anser att denne man begår ett misstag. Men Jehovas vittnen tror att en blodtransfusion ... [kan] resultera i evig fördömelse. Vi får lära oss att väga riskerna mot fördelarna inom medicinen, men om man väger evig fördömelse mot fortsatt liv på jorden, får bilden ett annorlunda utseende.”⁠¹¹

Vercillo och Duprey⁠¹² hänvisar i detta nummer av Journal till fallet In re Osborne för att understryka vikten av att skydda personer i beroendeställning, men hur avgjordes detta mål? Det gällde en svårt skadad far till två minderåriga barn. Rätten kom till slutsatsen att släktingarna skulle sörja för hans barn i materiellt och andligt avseende i den händelse att han dog. Liksom i andra fall⁠¹³ på senare tid fann rätten därför att det inte fanns något tvingande skäl för staten att åsidosätta patientens val av behandling; något lagligt ingripande för att genomdriva en behandling som han på det bestämdaste motsatte sig ansågs inte befogat.⁠¹⁴ Patienten tillfrisknade med alternativ behandling och fortsatte att sörja för sin familj.

Är det inte så att det stora flertalet fall som läkare har ställts inför, eller sannolikt kommer att ställas inför, kan klaras av utan blod? Det vi har studerat och vet mest om har med medicinska problem att göra, men patienter är mänskliga varelser, vars personliga värderingar och mål inte kan ignoreras. De känner bäst sina egna prioriteringar, sina egna moralbegrepp och sitt eget samvete, vilket ger deras liv mening.

Att respektera Jehovas vittnens religiösa samvete kan vara en utmaning för vår skicklighet som läkare. Men när vi antar denna utmaning, framhäver vi värdefulla fri- och rättigheter som vi alla vill värna om. Som John Stuart Mill så träffande skrev: ”Intet samhälle är fritt, hurudan dess styrelseform än må vara, där ej i det stora hela dessa rättigheter hållas i helgd. ... Var och en är själv sin bästa förmyndare, så väl i kroppsligt som i andligt och intellektuellt avseende. Människorna skola vinna mera genom att tillåta varandra att leva så, som det synes var och en bäst, än genom att tvinga envar att följa de övrigas smak.”⁠¹⁵

[HÄNVISNINGAR]

1. P. S. Appelbaum, L. H. Roth: Patients who refuse treatment in medical hospitals. JAMA 1983; 250:1296-1301.

2. R. Macklin: The inner workings of an ethics committee: Latest battle over Jehovah’s Witnesses. Hastings Cent Rep 1988; 18(1):15-20.

3. Bouvia v Superior Court, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297 (1986); In re Brown, 478 So 2d 1033 (Miss 1985).

4. In re Storar, 438 NYS 2d 266, 273, 420 NE 2d 64, 71 (NY 1981).

5. Rivers v Katz, 504 NYS 2d 74, 80 n 6, 495 NE 2d 337, 343 n 6 (NY 1986).

6. J. L. Dixon, M. G. Smalley: Jehovah’s Witnesses. The surgical/ethical challenge. JAMA 1981; 246:2471-2472.

7. A. A. Kambouris: Major abdominal operations on Jehovah’s Witnesses. Am Surg 1987; 53:350-356.

8. Jehovas vittnen och frågan om blodet, Brooklyn (och Järfälla), Watchtower Bible and Tract Society, 1977, sid. 1—64.

9. Pope denounces Polish crackdown (Påven kritiserar de skärpta restriktionerna i Polen). NY Times, January 11, 1982, p A9.

10. Office of the General Counsel: Medicolegal Forms with Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1973, p 24.

11. D. Kleiman: Hospital philosopher confronts decisions of life. NY Times, January 23, 1984, pp B1, B3.

12. A. P. Vercillo, S. V. Duprey: Jehovah’s Witnesses and the transfusion of blood products. NY State J Med 1988; 88:493-494.

13. Wons v Public Health Trust, 500 So 2d 679 (Fla Dist Ct App) (1987); Randolph v City of New York, 117 AD 2d 44, 501 NYS 2d 837 (1986); Taft v Taft, 383 Mass 331, 446 NE 2d 395 (1983).

14. In re Osborne, 294 A 2d 372 (DC Ct App 1972).

15. J. S. Mill: Om friheten (i sv. övers. av Hj. Öhrvall, 1917, sid. 20).